Ankieta Chcesz zwrócić się o pomoc do Polskiej Fundacji Muzycznej? Wypełnij ankietę. Skontaktujemy się z Tobą najpóźniej w ciągu 7 dni 1. Jaki jest cel wnioskowanej pomocy?Pola oznaczone gwiazdką są obowiązkowe!Wybierz właściwe odpowiedzi:pokrycie kosztów leczenia lub rehabilitacjizakup protezy lub sprzętu rehabilitacyjnegozakup leków, środków higienicznych itp.pokrycie podstawowych kosztów bytowychInne jakie?2. Jaka kwota jest potrzebna na realizację tego celu?KwotaJednorazowoMiesięcznieŁącznie *3. Jak długo możesz potrzebować pomocy?Wybierz właściwą odpowiedźWybierz lub wpisz właściwą odpowiedźpilna pomoc jednorazowapomoc bezterminowaMuszę zebrać wnioskowaną kwotę w ciągu:Wpisz właściwą odpowiedźDo czasu powrotu do zdrowia - szacunkowoWpisz właściwą odpowiedź4. Ile wynoszą Twoje dochody, jaki jest dochód na członka Twojej rodziny?DochodyMoje dochody w ciągu ostatnich 3 miesięcy wynosiły: *Wpisz właściwą odpowiedźDochód na członka mojej rodziny w ciągu ostatnich 3 miesięcy wynosił miesięcy wynosiły: *Wpisz właściwą odpowiedźMiesięczne koszty zapewnienia niezbędnych warunków bytowych (mieszkanie, opłaty, jedzenie, leczenie) wynoszą: *Wpisz właściwą odpowiedźImię i nazwisko wnioskodawcy: *Opisz nam krótko kim jesteś. (jaki jest Twój związek ze światem artystycznym, dorobek)Kim jesteśAdres e-mail wnioskodawcy: *Numer telefonu: *Ulica i numer *Miejscowość *Kod pocztowy *Kraj *AfganistanAlbaniaAlgieriaAndoraAngolaAnguillaAntarktydaAntigua i BarbudaAntyle HolenderskieArabia SaudyjskaArgentynaArmeniaArubaAustraliaAustriaAutonomia PalestyńskaAzerbejdżanBahamyBahrajnBangladeszBarbadosBelgiaBelizeBeninBermudyBezpaństwowcyBhutanBiałoruśBoliwiaBotswanaBośnia i HercegowinaBrazyliaBruneiBrytyjskie Terytorium Oceanu IndyjskiegoBrytyjskie Wyspy DziewiczeBurkina FasoBurundiBułgariaChileChiny, Republika LudowaChorwacjaCuraçaoCyprCzadCzarnogóraDalekie Wyspy Mniejsze Stanów ZjednoczonychDaniaDemokratyczna Republika KongaDżibutiEgiptEkwadorErytreaEstoniaEtiopiaFalklandyFidżiFilipinyFinlandiaFrancjaFrancja metropolitalnaFrancuskie Terytoria PołudnioweGabonGambiaGeorgia Południowa i Sandwich PołudniowaGhanaGibraltarGrecjaGrenadaGrenlandiaGruzjaGuamGuernseyGujanaGujana FrancuskaGwadelupaGwatemalaGwineaGwinea BissauGwinea RównikowaHaitiHiszpaniaHolandiaHondurasHongkongIndieIndonezjaIrakIranIrlandiaIslandiaIzraelJamajkaJaponiaJemenJerseyJordaniaKajmanyKambodżaKamerunKanadaKatarKazachstanKeniaKirgistanKiribatiKolumbiaKomoryKongoKorea PołudniowaKoreańska Republika Ludowo-DemokratycznaKosowoKostarykaKubaKuwejtLaotańska Republika Ludowo-DemokratycznaLesotoLibanLiberiaLibiaLiechtensteinLitwaLuksemburgMacedonia PółnocnaMadagaskarMajottaMakauMalawiMalediwyMalezjaMaliMaltaMariany PółnocneMarokoMartynikaMauretaniaMauritiusMeksykMikronezjaMjanmaMonakoMongoliaMontserratMozambikMołdawiaNamibiaNauruNepalNiemcyNigerNigeriaNikaraguaNiueNorwegiaNowa KaledoniaNowa ZelandiaOmanPakistanPalauPanamaPapua-Nowa GwineaParagwajPeruPolinezja FrancuskaPolskaPortorykoPortugaliaRepublika CzeskaRepublika DominikańskaRepublika Południowej AfrykiRepublika Zielonego PrzylądkaRepublika ŚrodkowoafrykańskaRosjaRumuniaRwandaSahara ZachodniaSaint Kitts i NevisSaint LuciaSaint Pierre & MiquelonSaint Vincent i GrenadynySalwadorSamoaSamoa AmerykańskieSan MarinoSenegalSerbiaSeszeleSierra LeoneSingapurSint MaartenSomaliaSri LankaStany Zjednoczone Ameryki (USA)SuaziSudanSudan PołudniowySurinamSvalbard i Jan MayenSyriaSzwajcariaSzwecjaSłowacjaSłoweniaTadżykistanTajlandiaTajwan, Republika ChińskaTanzaniaTerytorium Wysp Kokosowych (Keelinga)Timor WschodniTogoTokelauTongaTrinidad i TobagoTunezjaTurcjaTurkmenistanTuvaluUgandaUkrainaUrugwajUzbekistanVanuatuWatykanWenezuelaWielka BrytaniaWietnamWspólnota DominikiWybrzeże Kości SłoniowejWyspa BouvetaWyspa Bożego NarodzeniaWyspa Heard i Wyspa McdonaldaWyspa JohnstonWyspa NorfolkWyspa ReunionWyspa Świętej HelenyWyspy CookaWyspy Dziewicze, USAWyspy MarshallaWyspy OwczeWyspy PitcairnWyspy SalomonaWyspy Turks i CaicosWyspy Wallis i FutunaWyspy Świętego Tomasza i KsiążęcaWęgryWłochyZambiaZimbabweZjednoczone Emiraty ArabskieŁotwaZgoda na przetwarzanie danych *Wyrażam zgodęOświadczam, że zapoznałem/am się z Polityką Prywatności Polskiej Fundacji Muzycznej i wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, w tym danych szczególnych kategorii (np. dotyczących zdrowia, sytuacji rodzinnej lub materialnej), przez Polską Fundację Muzyczną z siedzibą w Warszawie w celu rozpatrzenia mojego wniosku o wsparcie i realizacji ewentualnej pomocy. Podanie danych jest dobrowolne, ale niezbędne do rozpatrzenia wniosku. Zostałem/am poinformowany/a o prawie dostępu do swoich danych, ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, sprzeciwu, przenoszenia danych, a także wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych.Wyślij ankietę!
